HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN STRESS SAU SANG CHẤN (PTSD – F43.1)

Thứ tư - 22/06/2016 23:36
I. Khái niệm
II. Chẩn đoán
III. Cận lâm sàng
IV. Điều trị
I. Khái niệm
PSTD là các rối loạn phát sinh sau chấn thương tâm lý từ vài tuần đến vài tháng, tối đa là 6 tháng. Bệnh có thể tiến triển thuận lợi (khỏi bệnh) hoặc giao động (tái phát, tăng hoặc thuyên giảm). Một số ít bệnh nhân có thể kéo dài nhiều năm và để lại biến đổi nhân cách rõ rệt.
Đặc điểm nhấn mạnh của PTSD là có một chấn thương tâm lý rất mạnh, mang tính đe dọa bản thân hoặc người thân.
II. Chẩn đoán
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10
A. Bệnh nhân phải tiếp xúc với một sự kiện gây stress hoặc một tình huống nguy hiểm đặc biệt hoặc một thảm hoạ thiên nhiên (trong thời gian ngắn hoặc dài), những điều này có thể gây ra đau khổ lan tràn ở hầu hết mọi người.
B. Phải có những ký ức dai dẳng hoặc có sự "hồi sinh" của những sang chấn trong những cảnh "hồi tưởng" bắt buộc, những ký ức sống động hoặc trong các giấc mơ tái diễn hoặc trong việc trải nghiệm sự đau khổ tột cùng khi phải tiếp xúc với các hoàn cảnh giống hoặc liên quan với sang chấn.
C. Bệnh nhân phải biểu hiện sự tránh né hoặc thích né tránh những tình huống giống hoặc liên quan với sang chấn, điều này không có trước khi tiếp xúc với sang chấn.
D. Một trong hai nhóm triệu chứng sau phải có mặt:
(1) Không thể gợi lại, một phần hoặc toàn bộ, nhứng khía cạnh quan trọng của giai đoạn tiếp xúc với sang chấn.
(2) Các triệu chứng dai dẳng về tăng nhạy cảm tâm lý và kích thích không có trứôc khi tiếp xúc với sang chấn), được biểu hiện bởi hai trong số các dâu hiệu sau:
(a) Khó buồn ngủ hoặc ngủ không yên
(b) Cáu kỉnh hoặc có các cơn nóng giận bộc phát
(c) Khó tập trung
(d) Tăng mức độ cảnh tỉnh
(e) Đáp ứng giật mình quá mức
E. Tiêu chuẩn B, C và D phải được đáp ứng đồng thời trong vòng 6 tháng kể từ khi có sự kiện gây stress hoặc kể từ khi kết thưc giai đoạn stress (đối với một số mục đích, những sự khởi phát muộn hơn 6 tháng cũng có thể được bao gồm trong mục này, nhưng chúng cần được biệt định rõ).
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán PTSD theo DSM-IV:
a) Bệnh nhân bị phơi nhiễm với sự kiện gây sang chấn, nghĩa là:
- Đã trải nghiệm, chứng kiến hay đối mặt với 1 hay nhiều sự kiện gây sang chấn. Các sự kiện đó có liên quan đến cái chết thực sự hay đe doạ sự sống; liên quan đến việc gây ra các thương tổn nghiêm trọng hay đe doạ gây thương tổn cho bản thân hoặc người khác
- Khi phải trải qua, chứng kiến hay đối mặt với các sự kiện gây sang chấn đó phản ứng của bệnh nhân là: sự khiếp sợ, bất lực hay ghê rợn (ở trẻ em: đáp ứng này có thể được thay thế bằng các hành vi rối loạn, kích động..)
b) Sự kiện gây sang chấn tái diễn dai dẳng dưới các hình thức sau:
- Hồi tưởng lại một cách thường xuyên và bắt buộc (bằng các ý nghĩ, hình ảnh hay các biểu tượng tri giác) các sự kiện gây đau khổ, sang chấn (ở trẻ em, sự hồi tưởng lại sang chấn này có thể được biểu hiện ở một trò chơi nào đó mà trẻ chơi lặp đi lặp lại).
- Tái diễn các giấc mơ đau khổ liên quan đến sang chấn (ở trẻ em có thể có nhưng giấc mơ gây kinh sợ song trẻ không nhớ được nội dung rõ rệt)
- Có các hoạt động hay cảm giác giống như sự kiện gây sang chấn đang xảy ra (cảm giác như đang sống lại ở thời điểm sang chấn , các ảo tưởng, ảo giác, các cảnh hồi tưởng lại quá khứ một cách rời rạc). Các hoạt động hay cảm giác này có thể xuất hiện lúc bệnh nhân tỉnh  hay trong các trạng thái bị nhiễm độc (ở trẻ em, có thể xảy ra hiện tượng tái hiện sang chấn đặc hiệu).
- Có sự đau khổ tâm lý và phản ứng sinh lý mãnh liệt khi gặp lại các yếu tố (bên ngoài hay bên trong cơ thể) có ý nghĩa tượng trưng hay giống một khía cạnh nào đó của sang chấn mà bệnh nhân đã phải chịu đựng trước đây.
c) Né tránh dai dẳng các kích thích gợi lại sang chấn và sự tê liệt đáp ứng chung (bệnh nhân không có các hiện tượng này trước khi bị sang chấn). Cụ thể là:
- Cố gắng tránh các ý nghĩ, cảm giác hay nói chuyện liên quan đến sang chấn.
- Tránh né các hoạt động, nơi chốn hay những người có thể gợi lại sang chấn.
- Không dám hồi tưởng lại những khía cạnh quan trọng của sang chấn.
- Giảm rõ rệt các mối quan tâm hoặc rất ít tham ra các hoạt động chung.
- Cảm giác thờ ơ, xa lánh với mọi người
- Thu hẹp các hoạt động cảm xúc
- Bi quan với tương lai (không hy vọng vào nghề nghiệp, hôn nhân, con cái..)
d) Các triệu chứng bị kích thích dai dẳng (bệnh nhân không có các hiện tượng này trước khi bị sang chấn)
- Khó duy trì hay đi vào giấc ngủ
- Dễ bị cáu giận, kích động hay bùng nổ
- Khó tập trung
-  Quá thận trọng, cảnh giác
- Hay bị giật  mình
e) Thời  gian kéo dài các rối loạn này (các triệu chứng ở mục B,C,D) là trên một tháng.
f) Các rối loạn này biểu hiện rõ rệt trên lâm sàng hay gây các tật chứng về xã hội, nghề nghiệp cũng như các lĩnh vực hoạt động quan trọng khác.
Biệt hoá:

- Cấp tính: nếu thời gian kéo dài các triệu chứng dưới 3 tháng

- Mạn tính: nếu thời gian kéo dài các triệu chứng trên 3 tháng
- Khởi phát muộn: khởi phát các triệu chứng sau khi sang chấn  là từ 6 tháng trở lên (có khi là nhiều năm).
III. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu thường quy
- Tìm chất ma túy trong nước tiểu: test nhanh 4 hoặc 5 chỉ số.
- Điện não đồ, lưu huyết não, siêu âm Dopller mạch máu não
- Điện tâm đồ, X-quang tim phổi,
- CT Scaner, MRI sọ não
- Trắc nghiệm tâm lý: Test Beck, Zung, thang DASS, Hamilton, MMPI,….
- Các xét nghiệm chuyên khoa khác.
IV. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị
- Khi bệnh nhân vừa trải qua một sang chấn đáng kể thì vấn đề chủ yếu là trợ giúp, khuyến khích bệnh nhân trao đổi về sang chấn, hướng dẫn các cơ chế đối phó với sang chấn (thư giãn..). Có thể sử dụng một ít thuốc bình thản, gây ngủ..
- Với bệnh nhân đã có sang chấn trong quá khứ nay bắt đầu có các triệu chứng PTSD: hướng dẫn bệnh nhân về triệu chứng bệnh, các phương thức điều trị, sự trợ giúp của gia đình, cộng đồng..
2. Điều trị cụ thể
2.1. Dược lý
- Thuốc chống trầm cảm:
+ Thường lựa chọn chống trầm cảm nhóm SSRIs (Fluoxetine, Paroxetin, Sertraline) hoặc nhóm SNRIs (Venlafaxine). SSRIs có hiệu quả tối đa xuất hiện sau 12 tuần điều trị, ưu điểm là dung nạp tốt, hiệu quả cao, ít tác dụng phụ, uống 1 lần trong ngày, có thể kiểm soát các triệu chứng buồn chán, lo âu, giận dữ, tê cóng, chết lạnh. Cụ thể: Sertralin 50 - 200mg/ngày, Paroxetin 20 - 40 mg/ngày, Fluoxetin 20 - 40 mg/ngày.
+ Các thuốc Mirtazapin, nefazodon, chống trầm cảm 3 vòng (Imipramil, Amitriptylin) là lựa chọn hàng thứ hai. Điều trị tối thiểu phải kéo dài 8 tuần để thể nghiệm tác dụng; khi đã đáp ứng tốt cần phải duy trì ít nhất 1 năm sau. Điều trị này có hiệu quả tốt trên trầm cảm, lo âu, tăng kích thích hơn là hiệu quả trên các hành vi tránh né, từ chối và tê cóng cảm xúc.
- Các thuốc khác: thuốc chống co giật (Tegretol, Valproate); Clonidine (Catapres) và Propranolon….có thể được dùng kết hợp theo cơ chế cho rằng có sự tăng hoạt tính Noradrenergic trong các PTSD.
Propranolon liều 80 - 160 mg/ngày trong 6 tháng có kết quả tốt. Bệnh nhân có thuyên giảm rõ rệt các triệu chứng bùng nổ cảm xúc, ngủ tốt hơn, ít ác mộng, giảm ý nghĩ cưỡng bức, giảm giật mình.
Clonidin liều 0,2 - 0,4 mg/ngày trong 6 tháng cũng có kết quả tương tự Propranolon.
- Benzodiazepin: cải thiện triệu chứng mất ngủ, lo âu. Nên dùng ngắn ngày.
- Các thuốc chống loạn thần: cần tránh dùng trừ khi có kích động hay tấn công và chỉ dùng ngắn ngày.
- Không dùng đơn trị liệu thuốc chống co giật, an thần kinh trong điều trị PTSD.
2. Liệu pháp tâm lý
- Các liệu pháp tâm lý cá nhân cần phối hợp liệu pháp nhóm, liệu pháp tâm lý gia đình và bạn bè rất quan trọng trong quá trình điều trị ( chia sẻ trải nghiệm sang chấn, hỗ trợ lẫn nhau..).
- Liệu pháp thư giãn luyện tập: tốt cho các trường hợp PTSD, có ích cho các triệu chứng thần kinh thực vật cúng như các triệu chứng cơ thể, lo âu, mất ngủ.
- Liệu pháp nhận thức-hành vi có kết quả rõ ràng khi áp dụng điều trị kéo dài trên 6 tháng.
- Tập luyện thể thao, giao lưu tiếp xúc với mọi người như đến các câu lạc bộ văn hóa, văn nghệ, thể thao, du lịch,....
Liệu pháp tâm lý thường kéo dài 6 - 12 tuần, có thể tiến hành dài hơn.
Chú ý: Một số công việc cần tiến hành trong và sau quá trình trị liệu:
  • Cung cấp nơi ở an toàn
  • Thăm khám bác sỹ
  • Cung cấp nước và thực phẩm
  • Liên hệ với người thân và bạn bè
  • Học cách làm để được giúp đỡ

Tổng số điểm của bài viết là: 5 trong 1 đánh giá

Xếp hạng: 5 - 1 phiếu bầu
Click để đánh giá bài viết

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn

Bạn có thích thư viện phác đồ hiện tại?

Liên kết Website
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây